Enkät

Vi är överens om att det inte är så bra som det skulle kunna vara!

33 ST-läkare och 19 handledare har svarat på enkäten. Registren avseende hur många ST-läkare eller handledande specialister det finns i Sverige är tyvärr inte helt pålitliga men sannolikt är det ca hälften av ST-läkarna och en tiondel av handledarna som svarat. Fördelning av sjukhusstorlek är ganska lika mellan de båda grupperna. Då täckningen framförallt på handledarsidan är dålig får resultatet tolkas med viss försiktighet men kan användas som diskussionsunderlag och tankeväckare.  Eftersom de svarande är så pass få har jag inte gjort analyser av skillnader mellan olika sorters sjukhus, kön eller arbetslivserfarenhet.

ST-läkare (33 st)
kvinnor	10	30%
1 år på ST	3	9%
2 år på ST	5	15%
3 år på ST	9	27%
4 år på ST	8	24%
5 år på ST	4	12%
6 år på eller mer	4	12%
över 35 års ålder	15	45%
arbetar på:
länsdelssjukhus	3	9%
länssjukhus	11	33%
regionsjukhus	2	6%
universitetssjukhus	15	45%
har gått BKT-kurs	29	88%

 

handledare (19 st)
kvinnor	7	37%
års erfarenhet som handledare:
0-5 år	2	11%
6-10 år	3	16%
> 10 år	14	74%
över 50 års ålder	12	63%
arbetar på:
länsdelssjukhus	0	0%
länssjukhus	7	37%
regionsjukhus	0	0%
universitetssjukhus	12	63%

 

63% av de svarande handledarna är över  50 år vilket stämmer väl med åldersfördelningen bland urologer.  Andelen kvinnor var 30% i båda grupperna vilket talar för en viss överrepresentation av kvinnliga handledare bland de som svarat på enkäten.

Glädjande är att 88% av ST-läkarna har gått kurs i Basal Kirurgisk Teknik (BKT) som det tidvis varit svårt för urologer att få plats på. Av de fyra som inte gått kursen var tre på sitt första eller andra år.

 

Ungefär hälften tycker att utbildningen mestadels är så bra som förväntas, men av alla svarande är det endast 4 ST-läkare tycker att utbildningen ’helt och hållet’ lever upp till förväntningarna, alla fyra män och tre av dem anställda på länssjukhus vilket därmed är klart överrepresenterat. En tredjedel av samtliga svarande tycker att den knappast lever upp till förväntningarna.

Diskussionsunderlaget för Ge Kniven Vidare är indelat i tre områden, vilka dock naturligtvis flyter in i  varandra. Nedan redovisas svaren utifrån dessa områden och jag har tagit mig friheten att kommentera svaren allteftersom istället för i en separat diskussion som brukligt. 

Struktur

74% av handledarna uppger att det finns en målbeskrivning för vilka ingrepp eller delmoment som ST-läkarna ska lära sig under en placering medan endast 24% av ST-läkarna känner till en sådan. 42% av handledarna uppger att de har tillgång till simulatorträning på sin klinik, medan endast 15% av ST-läkarna svarar att de har det.  Svaren skulle kunna bero på mismatch mellan vilka kliniker som representerats av de svarande, men en del finns säkert att vinna på att bättre kommunikation inom kliniken. Kanske kan man också dra nytta av simulatorutrustning på grannsjukhus?

39% av ST-läkarna skriver alltid eller oftast in patienter de ska operera och 58% skriver alltid eller oftast ut dem.  Handledarna svarar liknande, 42 % låter alltid ST-läkare skriva in och 42% låter alltid ST-läkare skriva ut. 

Två tredjedelar av ST-läkarna gör sällan eller aldrig samma typingrepp eller opererar med samma instruktör upprepade gånger under en sammanhängande period. Handledarna ger en mer positiv bild där 11% alltid och  42% oftast opererar flera gånger under en månad med samma ST-läkare. Likväl är det fortfarande nästan hälften av de svarande handledarna som sällan eller aldrig har en kontinuerlig handledarrelation på operation.

De operationer som inte lämpar sig för ST-läkaren att göra själv under handledning är på intet sätt förlorade i undervisningshänseende. Även om målet för ST-läkaren inte är att göra hela operationen kan hen få god operationsträning, och handledaren god avlastning, om ST-läkaren gör en del av momenten.

Bland ST-läkarna uppfattar 61% att de oftast eller alltid är med vid komplicerade operationer men bara 42% oftast eller alltid får göra delmoment av operationen. Handledarna har en mer positiv bild, kring tre fjärdedelar svarar alltid/oftast på respektive fråga.

Kanske skulle operationsprogrammet se annorlunda ut om ST-läkarna hade en representant med vid operationsplaneringen? På många håll är det mycket fokus på produktion men utbildning är också en produkt som klinikerna levererar!

 

ST-läkaren

Några av frågorna berör ST-läkarnas förberedelse och inställning till operationshandledning och här framkommer att ST-läkarna har lite bättre bild av sig själva än handledarna. Antingen får vi läsa på mer, eller så får vi stå på oss mer med den kunskap vi faktiskt har!

	Läser du/din ST-läkare på operationen så att du/hen kan den i teorin?
	ST-läkare	handledare
Alltid	21%	11%
Oftast	73%	53%
Sällan	6%	32%
aldrig	0%	0%
blanka	0%	5%

 

Läser du på patientens journal inför operationen?
Alltid	88%
Oftast	12%
Sällan	0%
aldrig	0%

 

ST-läkarna talar sällan om för handledaren var de förväntar sig av operationen, vilket handledarna instämmer i. Och hur kan man då förvänta sig en bra handledning? Man kan förstås fundera över varför i övrigt högpresterande individer inte tar upp denna fråga, vågar de inte? Bjuds det inte in till ett sådant samtal?  

Handledarna

Oftast vet båda parter hur långt ST-läkaren har kommit i sin utbildning men handledarna upplever oftare att de har en plan för vem som ska göra vilka moment under operationen medan ST-läkarna i mer än hälften av fallen sällan eller aldrig vet vem som ska göra vad under operationen. Rimligen är det lättare att tillgodogöra sig handledning om man vet vilka moment man ska göra.

Skillnaden mellan de två ovanstående frågorna är om samtalet rör vem som gör vad eller vad ST-läkaren ska lära sig. I båda fallen uppger handledarna att sådana samtal äger rum i större utsträckning än vad ST-läkarna uppfattar och i båda fallen är det över hälften som svarar att de inte pratar innan operationen om vem som ska göra vad och lära sig vad. Här kan vi vinna mycket bara på att prata med varandra!

Trots goda intentioner från 74% av handledarna är det endast 36% av ST-läkarna som upplever att de får feedback oftast eller alltid. En nyckel till att ge feedback är att säga att det är det man gör, – Nu ska jag ge dig feedback. Det låter töntigt men chansen ökar att mottagaren spetsar öronen och inte viftar bort det man försöker säga.

Vad fungerar bra på din klinik med avseende på den kirurgiska utbildningen?
Vad anser du själv att din klinik är speciellt bra på avseende den kirurgiska utbildningen?

– Bra schemaläggning som tar hänsyn till inlärning

– Vi har nu äntligen, sedan några månader tillbaka, fått en studierektor som tar sitt jobb på allvar.  Vederbörande kommer se över vad resp ST-läkare kan och därefter planera operationsprogrammet. Detta är ett koncept som länge har efterfrågats av vidtecknad, återstår att se hur det hela fungerar.

– Stor volym, få ST-läkare, dvs liten konkurrens.

– Placering på mindre sjukhus där kliniken utför transurethral + penil/scrotal kirurgi, med samma handledare och större volym av samma ingrepp under sammanhängande period på min 6 mån.

– Relativt många operationsdagar per vecka vilket leder till mängdträning. Dessutom oftast samma eller ett par kollegor som är instruktörer.

– Jag fick komma igång tidigt med dagkirurgiska lokala ingrepp (fimosis, vasektomier) och blev snabbt självständig med dessa.

– Får vara med och vara delaktig.

– Frekvensen operationer är hög. Man får göra mycket om man ber om det, men om man inte gör det så går man heller inte göra så mycket. Alla kirurger är bra handledare och det känns tryggt att lära sig olika moment. Tyvärr håller chefen stenhårt i det flexibla uretäroskopet så detta har jag aldrig fått göra. Risk att instrumentet skadad – kostar pengar.

– Bra transuretral utbildning, handledare som har tid och för det mesta minst en op-dag per vecka.

– Inte mycket tyvärr.

– Många operationsmöjligheter.

– Får operera mycket.

– mer operation tid mindre jour.

– Stor opvolym. God stämning.

– Extremt bra kirurgrandning och lärorika jourer som kirmellanjour.

– Mycket träning, mycket ”kniv-tid”.

– Man blir bra robotassistent ;-).

– Vi har en bra plan för vad man skall lära sig som ST och vad som  kommer sedan. Mkt styrt av målbeskrivning. Vi har i stort sett aldrig senior kollega ensam på op. Mkt ofta samma handledare.

– Vi har få ST i tjänst samtidigt, bara en åt gången på vår egen klinik, övriga är ute på randning. Det betyder att den som är i tjänst hos oss får maximal chans att vara med på allt hon/han vill. Således ingen konkurrens i utbildningsavseende. Vi har hela fältet av urologisk kirurgi förutom öppen blåscancerkirurgi, och det betyder att även lilla urologin kan tränas hos oss och allt transuretralt. Det förekommer ju inte på de stora universitetssjukhusen som inte har utrymme för benigna åkommor som t ex TUR-P.

– En genuin vilja till förbättring, framför allt, och idéer för hur detta skall gå till.

– Inget speciellt.

– Mängdträning på enklare ingrepp, typ TUR, under överinseende.

– Vi planerar in operationer lämpliga för ST och schemalägger så det ska fungera. Anledningen att ST-läkare inte så ofta skriver in pat är för att vi ser till att göra direktinskrivningar från mottagningen så ofta det är möjligt och om ST själv haft pat på mott blir det naturligtvis hen som skrivit in pat. Vi försöker också anpassa så att nyare ST i huvudsak är med på lättare op och mer erfaren ST prioriteras vid svårare ingrepp. Erfaren ST kan också handleda ny ST på enklare ingrepp.

– Anpassad schemaläggning vilket möjliggör handledd operation.

– Strukturerad kirugisk träning. Ffa njurkirurgi och transuretral kirurgi.

– Vår klinik var urdålig när jag kom 2010. Men här på vår del av kliniken har det nu blivit riktigt bra med handledning av ST läkare.

– Vi lägger olika del moment avhängig av hur långt de har kommit.

– Bra struktur på ST utbildningen.

– Hög kompetens inom urologins kärnområden.

– Att STläkarna är med vid alla operationer, även om det inte finns en struktur runt inlärningen.

 

Hur kan den kirurgiska utbildningen förbättras?

– Bättre struktur.

– Ansvarig studierektor tillsammans med samtliga ST-läkare får se över vad resp läkare kan och behöver öva mer på.

– Se över vilka överläkare resp specialister som är/anses vara lämpliga att ta lärdom av påoperation.

– Att äldre erfarna överläkaren släpper unga läkare att ta över och ge chans att operera.

– Vissa äldre överläkare borde släppa in yngre överläkarekollegor och ST-läkare att utföra deras subspec under överinseende, orimligt att vara pensionsmässig men inte planera för överlämnande. Detta är verkligen även en chefsfråga: arbetsfördelning är ytterst chefens ansvar.

– Uppdelning av särskild större ingrepp i delmoment.

– Obligatorisk check-in och check-out mellan ST-läkare och specialist innan och efter operation avseende hur och vem som ska utföra olika delmoment.

– Att kliniken har som policy att det alltid ska finnas en ST-läkare med på alla ingrepp som utförs på OP.

– Planering så man i högre grad får operera samma ingrepp med samma handledare flera ggr under sammanhängande period.

– Skriva in egna patienter. Planera operationer. Delta i mer komplicerade operationer och utföra delmoment.

– På min klinik utför vi inte TUR-P samt skrotala ingrepp vilket försvårar inlärning av den basala urologin. Randning på annat ställe krävs.

– Vore bra att få göra samma moment upprepade tillfällen över en tidsperiod för att få lite mängdträning men detta blir ju beroende av schema och operationsprogram och tidsåtgång. Mer strukturerade samtal inför och efter operation avseende inlärningsmoment och feedback.

– Ett kort möte med handledare dagen innan op eller på morgonen innan op. Diskutera vem som ska göra vad. Feedback borde vara obligat post op.

– Att vi som bestämt oss för att bli specialist bara i urologi få mindre kirurg/akut placering i schemat, och den måste bestämmas uppifrån, jag t.ex. har mellan 30-50% av minarbetstid på kirurg akuten sedan jag började för 2½ år sedan t.o.m. idag.

– Borde finnas instegsmoment på den större kirurgin.

– Genom att få göra samma ingrepp upprepade gånger under en sammanhängande period, om möjligt med samma handledare. Gå igenom innan op, ffa mer komplicerade, vilka moment som lämpar sig att jag gör tillsammans med huvudoperatören. Och självklart mer tid på op, i kommande schemaperiod har jag endast 12 % operation.

– Många ST/vik ul. Svårt att komma vidare från den basala urologin. Dålig kommunikation från instruktörer.

– Mer strukturerad STtjänstgöring vore att föredra. Att STläkaren får göra moment i avancerade op.”

– Kanske mer struktur.

– Att äldre kollegor släpper unga läkare mer på operation, ge en chans att gå vidare.

– Mer av adekvat struktur för att optimera inlärningen.

– Målbeskrivningar för kir randning!!!!!!!!

– Mer kvalitativ ”kniv-tid”, att det är planerat vad som ska göras och vad man själv kan göra och inte göra. Det kan svänga åt båda hållen (man får göra för lite för att instruktören inte känner hur långt man kommit till att man får göra för mycket för att det inte finns någon annan som kan assistera och hjälpa med ingreppet).

– Mer feedback personligt.

– Planering!!!! Måste schemaläggas så man har möljighet att op med samma instruktör, liknande op. Kulturen behöver förändras, men det görs nog lättare med bättre planering.

– Möjligen mer tydligt uttalat vilka moment man skall göra på de större ingreppen.

– Som i Norge där man prickar av att vederbörande har gjort ett visst antal ingrepp, då blir det mer tydligt vad som inte finns med och man behöver sätta särskilt fokus på.

– Instruktören tar det fulla ansvar för operationens upplägg, inklusive briefing och debriefing till samtliga medoperatörer. Det finns ALLTID några moment i en aldrig så komplicerad operation som, under trygg handledning, mycket väl kan utföras av en ST-läkare eller en yngre specialist.

– ST läkarna borde göra de första åren på mindre sjukhus så de lärde sig små-medelstora ingrepp.

– Dela in ingreppen i olika moment så den som är ST-läk också vet hur långt de kommit. Väldigt bra när det är olika ST-läkare vid operationerna.

– Vi kunde alla gånger bli bättre på handledning vid mer komplicerade ingrepp, där det vanligen blir så att mer seniora urologer efter hand ”tar över”, men där vanligtvis ST skulle kunna utföra delar av operationen.

– Vi kan kräva av ST-läk att se till att vara påläst inför op – ibland bra att få sig en liten ”snäll” spark för att göra sånt som en gammal räv tycker känns självklart. Fortsätta att schemalägga så att inte operationer ”går utan ST”. Se till att gå igenom vad som förväntas av ST-läk vid op och också vad jag ev tycker är mindre lämpligt att ST gör och varför, så att vederbörande inte behöver känns sig tillplattad. Bra om ST som sett pat på mott får op ”sin” pat i möjligaste mån.

– Tycker det fungerar bra, men har öppna öron för åsikter och tankar.

– Lite lugnare tempo så att vi hinner tänka lite också.

– Bort med gamla pensionerade läkare som inte visat någon intresse av att handleda under alla sina yrkesaktiva år.

– Tydligare struktur där varje ST-läkare kan fokusera på ett område åt gången, helst operera med samma person flera gånger och där det finns en plan på vad som ska göras av ST-läkaren vid varje ingrepp. Målen måste också vara tydliga för samtliga parter, dvs vilka ingrepp man ska kunna självständigt. Alla kommer inte och ska inte göra alla ingrepp själva och ST-läkarnas behov måste vägas mot behovet av vidareutbildning för specialister.

– Att alla kollegor är motiverade att ha utbildning som prio 1. Ta bort konflikten produktion/utbildning så att utbildning alltid går först. Bort med New public management i sjukvården omedelbums.

– ST-läkarna får för lite operationsträning eftersom mera rutinbetonade operationer skalats bort av resursskäl och ofta utförs på annan enhet, medan den högspecialiserade kirurgin finns kvar men är mindre lämpad för operationsträning.

– Den struktur som presenterats av ”ge kniven vidare” låter jättebra, har inget annat att tillägga.